O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: SUA FORÇA E SUA FRAQUEZA
Uma proposta de reflexão coletiva para o OBSERVATÓRIO DA SAÚDE DO DF (Parte I)
Geniberto Paiva Campos - maio/2014
- Um breve histórico da trajetória do SUS
Decorrido um quarto de século da existência e do funcionamento do SUS/Sistema Único de Saúde brasileiro, urge fazer permanentes avaliações do Sistema e o impacto da sua implantação na Saúde Pública do país.
Esta frase deveria soar como um chamamento, talvez um alerta, para todos os cidadãos preocupados com a formulação e a execução de políticas sociais, potencialmente capazes de corrigir as graves distorções e desigualdades prevalentes no modelo de desenvolvimento adotado no Brasil nas últimas décadas.
A criação do SUS, no momento em que o Brasil reencontrava o caminho da Democracia, após décadas de turbulências político-institucionais, representa a vitória de um grupo de sanitaristas engajados na luta pelas garantias do acesso à Saúde como direito de cidadania e dever do Estado, finalmente, expresso como norma constitucional.
Entretanto, o Sistema Público de Saúde vem, ao longo do tempo, enfrentando dificuldades para exercer em plenitude o que está expresso na letra e no espírito da Constituição Cidadã, promulgada em 1988. Problemas que, pela sua complexidade, merecem análises atentas a partir do entendimento de que o Estado brasileiro sofreu mudanças e inflexões significativas, quando da inserção do Brasil como mercado emergente da economia global.
Transcrevendo Octávio Ianni (1997): “este é o contexto em que se desenvolve a reestruturação do Estado compreendendo a desestatização, a desregulação, a privatização e a abertura dos mercados. Redefine-se, de alto a baixo, a estrutura do aparelho estatal de modo a fornecer e dinamizar a transnacionalização da indústria, da agricultura, do comércio e do sistema bancário.”
Em seu nascedouro o SUS, originário de concepções corretas e socialmente justas, atribuiu à iniciativa estatal praticamente toda a carga de responsabilidade na organização e na oferta dos serviços de Saúde. Cabendo ao setor privado o papel de sistema suplementar, previsto na nova Constituição. Simultaneamente, a prática médica passava por profundas modificações, incorporando, com surpreendente rapidez, e consequentes aumentos de custos, novos conhecimentos científicos e tecnologias diagnósticas e terapêuticas, antes impensáveis. A conjunção desses fatores impactou fortemente o SUS ao longo da sua existência. E é possível perceber o crescimento lento e inexorável do Sistema Suplementar, colocado como alternativa ao Sistema Público.
Se considerarmos o governo José Sarney – 1985/89 – como um período de transição para a normalidade democrática e reconstitucionalização do país, a eleição de Fernando Collor – 1990/92 – substituído pelo seu vice, Itamar Franco – 1992/93 – marca um período de forte questionamento do Estado¸ com objetivos de modernização da sociedade brasileira e o sempre esperado “salto para o Desenvolvimento”. Os governos subsequentes, dispondo, a partir de 1998, do estatuto da reeleição, continuaram, apenas com diferentes nuances, esse questionamento da missão do Estado como indutor e executor de políticas públicas. Os governos Itamar Franco/Fernando Henrique Cardoso propiciaram o controle racional do processo inflacionário, dotaram o país de uma moeda forte, o Real, mas seguiram a trilha do neoliberalismo. Os governos subsequentes, Luis Inácio Lula da Silva e Dilma Roussef promoveram consistente inclusão social. Com esforços evidentes para fazer do Estado o elemento indutor do desenvolvimento. Mas, em essência, respeitaram os cânones do neoliberalismo ortodoxo. E nenhum deles, no espaço de 20 anos dos seus mandatos, lograram fazer do SUS um programa efetivo de Saúde Pública. O SUS persistiu enfrentando todas as dificuldades impostas pelo aparato legal que nega ao Estado tornar-se efetivo na implantação e no desenvolvimento de políticas públicas.
O impacto dessas novas concepções no âmbito do Congresso Nacional foi muito intenso. A elite brasileira, ou se preferirmos, a classe dominante, sobretudo aquela representante do capitalismo financeiro, rentista e não produtivo, percebeu que o controle da “fábrica de leis” – senado e câmara federais – tornara-se a arena decisiva para o caminhar seguro do processo de modernização, de acordo com o seu ponto de vista e interesses de classe. Alguns experientes analistas políticos afirmam que o maior partido do Congresso é o “partido do empresariado”. A tudo isso o SUS vem conseguindo resistir, a duras penas. O episódio da CPMF, em 2007, é emblemático. Recursos substanciais, cerca de 40 (quarenta) bilhões anuais, foram retirados do SUS, por decisão do Congresso Nacional, decisão amplamente comemorada, sem nenhum pudor, por parlamentares eufóricos. Que defendiam, e ainda defendem, com boa dose de cinismo, “mais recursos para a Saúde Pública”. O retrato mais evidente da ambiguidade que permeia os “apoiadores” do nosso Sistema de Saúde. O êxito de um programa de saúde pública, sob liderança estatal e com forte enraizamento popular, é algo a ser evitado como anátema. Os impasses do SUS, seus avanços e recuos, decorrem em boa parte dessa concepção. Declara-se apoio puramente retórico ao Sistema, ao mesmo tempo em que criam-se as amarras legais que, na prática, impedem o seu funcionamento.
- O SUS visto por dentro
Dos princípios que norteiam o SUS, dois deles resumem os seus nobres objetivos, enquanto programa social: 1. UNIVERSALIDADE da cobertura: TODOS os cidadãos brasileiros passaram a ter direito de acesso à assistência à saúde; 2. INTEGRALIDADE das ações de Saúde: significando atuação em TODAS as etapas do processo Saúde/Doença, a saber, prevenção/diagnóstico/tratamento/reabilitação/cuidados paliativos. Ações assumidas, constitucionalmente, como DEVER DO ESTADO.
Outro importante aspecto, este de ordem estratégica, estabeleceu o MUNICÍPIO como núcleo responsável pelas ações de Saúde, criando-se, em consequência, um processo irreversível de descentralização, pulverizando as ações do Sistema Único em milhares de estruturas estanques. Sem tempo para a criação de uma definição doutrinária precisa, cada município, boa parte deles sem nenhuma tradição ou experiência prévia com as complexas questões sanitárias, com o campo da saúde em permanente mudança, via-se compelido a criar as condições para a organização e operacionalização de um sistema de atenção à saúde, atuando, por imposição legal, em todos os níveis de complexidade primário, secundário e terciário, conforme estipulavam as normas administrativas vigentes. Nesse aspecto, a Federalização foi levada às últimas consequências. As instâncias de articulação ,criadas em decorrência do esvaziamento político e administrativo das Secretarias de Saúde - comissões bi e tripartites – não se mostraram eficazes em promover a harmonia funcional do Sistema. Instâncias efetivas de permanente avaliação das ações foi o elemento que esteve de todo ausente, ou não conseguiu mostrar sua indispensável atuação na regulação e controle do Sistema. Gerando, muitas vezes, ineficácia, desperdício de recursos e incapacidade operacional.
Como exemplo desse descompasso do Sistema, após mais de duas décadas de funcionamento, aproximadamente 800 (oitocentos) municípios brasileiros não dispunham de médicos ou condições mínimas de infraestrutura assistencial. O que gerava justas reclamações da população desassistida e graves preocupações das prefeituras, legalmente responsáveis por essa omissão. Importante lembrar que foi este fato que levou a Associação Nacional de Prefeitos a criar o movimento “Cadê o Doutor?”, o qual teve como pronta resposta do Ministério da Saúde a criação do programa “Mais Médicos” em 2013, gerador de sérias polêmicas e conflitos com as entidades de representação da classe médica.
O acervo de realizações do SUS é um fato incontestável. O elevado número de procedimentos médicos e cirúrgicos é contado em milhões. Sem o SUS, um imenso contingente de renais crônicos ficaria sem assistência e com a sua sobrevida em risco. E um número elevadíssimo de cardiopatas evoluiriam para situações terminais da sua doença cardiovascular. São evidentes as modificações no perfil epidemiológico do país, ocorridas nas últimas décadas e que tiveram a participação direta ou indireta do SUS. Cabe então a pergunta: por que o SUS não é percebido positivamente pela população carente como um Sistema de efetiva prestação de assistência integral à saúde? Por que 72% da população considera a Saúde como um dos maiores problemas das políticas públicas do Brasil, como se não levasse em conta a existência do SUS?
Quais as medidas a serem adotadas no sentido de corrigir os rumos do Sistema? Talvez seja correto apontar correções no âmbito externo, isto é, no aparato estatal e na organização interna do próprio SUS, enquanto sistema prestador de serviços, na complexa e desafiadora área da saúde. E focar todas essas medidas de correção desde o ponto de vista do usuário, a razão da existência do Sistema Único de Saúde.
(Caberia uma indagação pertinente nesta análise: por que as instituições públicas de saúde, de êxito inegável nas esferas assistencial, de ensino e pesquisa “fogem” do modelo estatal ortodoxo de organização? Provavelmente porque seriam submetidas, neste modelo, a dificuldades intransponíveis, em função do controle draconiano de organismos criados com o alegado intuito de defender a correta aplicação de recursos públicos, mas que na prática inviabilizam o seu funcionamento. Várias instituições de excelência podem ser citadas. Todas adotando modelos de fundação, associação, parcerias público/privadas, entre outras modalidades). – FIM DA 1ª PARTE –
- QUEM SÃO OS “INIMIGOS” DO SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE? (Parte II do texto)
Pelas considerações emitidas na primeira parte do presente artigo, os “inimigos” do SUS poderiam ser classificados em 2 categorias: externos e internos. Se essa análise corresponder à realidade, caberia, então, fazer as necessárias e imprescindíveis mudanças: 1. no ambiente interno, aparentemente mais fácil de ser realizada; e 2. no ambiente externo, por motivos óbvios de bem mais difícil alcance. Esses adversários do Sistema poderiam ainda ser classificados em reais (mas disfarçados) e aparentes.
A remoção dessas dificuldades ao desenvolvimento do Sistema passa por um complexo jogo político. Que, logicamente, começaria pelas mudanças no âmbito interno. Corrigindo falhas estruturais e operacionais do Sistema. É fácil perceber que o Sistema Único de Saúde representa, nos dias de hoje, uma pesada máquina administrativa, tendo incorporado, ao longo do tempo, vícios e virtudes. Pelas diferenças regionais, com características culturais próprias de cada macro região, o Sistema Único, naturalmente, adquiriu certas nuances na esfera administrativa e na forma de prestação de serviços assistências. São fatores a serem levados em conta, frente a eventuais mudanças no Sistema.
Para alguns analistas e militantes da Saúde Pública o SUS precisa ser consolidado. Para outros, mais exigentes, “reinventado”. Este um termo que causa algum tipo de justificada repulsa às lideranças tradicionais do Sistema, que imaginam o SUS um produto perfeito e (bem) acabado, necessitando, no máximo, de pequenas correções de rumo. É possível que tenha chegado a hora de se criar um FÓRUM PERMANENTE DE AVALIAÇÃO DO SUS, ou uma instância equivalente. Escrutinando o seu ambiente interno e também o ambiente externo, nos quais, sabemos, residem uma série de obstáculos ao pleno funcionamento do Sistema. Evitando avançar em possíveis sugestões na composição deste fórum permanente, ficaria por enquanto, ressaltada a necessidade de constante ausculta da população usuária do SUS. Neste caso, o melhor juiz da qualidade dos serviços.
A serem avaliados, no ambiente externo, os gargalos de ordem legal, plantados de forma aparentemente inocente no caminho dos gestores públicos, sempre com os mais altruístas propósitos de moralização. Na pauta prioritária para desimpedir os caminhos da Saúde Pública, a necessária revisão da aplicação da Lei de Licitações; do Concurso Público para Contratação de Pessoal e, por fim mas não menos importante, a Lei de Responsabilidade Fiscal , a temida LRF. Ou a Saúde obtém, finalmente, um status especial no Serviço Público ou pagará a condenação perene à inoperância e à ineficiência. Ou continuará buscando formas escapatórias (“gambiarras”), cada vez mais criativas. Há que se buscar métodos inovadoras e inteligentes de se prevenir, evitar e punir atos de desonestidade com a chamada “coisa pública”, com outros e mais eficientes padrões de controle e monitoramento. Reservando-se os atos punitivos para os que forem flagrados em comprovados atos de prevaricação ou abuso das normas administrativas vigentes. Evitando-se, dessa maneira, punir os usuários que dependem, exclusivamente dos serviços públicos. Esta, presume-se, uma proposta de difícil trânsito nas esferas legislativa e judiciária. Mas perfeitamente possível de se tornar realidade. Desde que a inteligência criativa vença o preconceito. É preciso deixar claro: a destinação dos 10% do Orçamento da União para a Saúde resultará em parcos resultados, se esta medida não vier acompanhada da possibilidade efetiva de gastos coerentes desses recursos. aplicados na melhoria efetiva da prestação dos serviços de saúde. E não mais ficaremos andando em círculos, com o velho e inútil dilema: “financiamento x gestão”.
Finalmente, o olhar crítico, severamente crítico, para o ambiente interno. É preciso fazer mudanças na organização interna do sistema de prestação de serviços. A Atenção Primária de Saúde/APS não ocupa o seu devido - e estratégico - lugar no Sistema público de Saúde..
É essencial rever o discurso político e as palavras de ordem da militância do SUS, em todos os níveis. Definidos os “inimigos” do SUS, os reais mas, às vezes, com o disfarce de aliados, que ao longo do tempo criam todo tipo de dificuldades ao pleno desenvolvimento do Sistema. E aqueles decorrentes de erros na concepção estratégica original do SUS. Que vem gerando graves distorções na prestação de serviços, resultando em ineficiência e desperdícios funcionais. De sérias consequências, considerando o cenário mutável e desafiador da assistência à Saúde. Com mudanças bruscas de conceitos e práticas diagnósticas e terapêuticas. Situação crítica, a reclamar respostas criativas para problemas complexos. Soluções primárias ou simplórias para desafios de tal envergadura resultam em sérios problemas operacionais para o Sistema.
Nesse sentido, torna-se urgente rever os conceitos e as bases operacionais da APS. Sem exagero, a APS, tal como concebida e aplicada atualmente, pode ser assumida como inexistente. Este fato torna o padrão assistencial falho e inoperante. Sobrecarregando a estrutura hospitalar. Onerando profundamente toda a rede assistencial. Sugere-se, como prioritário, o enfoque na APS. Tornando-o o núcleo estratégico de toda a rede assistencial. Capaz de organizar a demanda, e através desta, organizar e harmonizar a oferta de serviços. Focar as ações na estrutura da Família, com o atendimento de crianças, adolescentes, adultos e idosos. Valorizar, não somente no discurso, o papel do agente comunitário de saúde/ACS , peça fundamental de toda a engrenagem assistencial. Rever, criticamente, as funções das Unidades de Pronto Atendimento/UPAs, como unidades integradoras entre a assistência primária e o nível hospitalar. Reduzindo custos e tornando o atendimento aos usuários ágil e eficiente.
O desafio, portanto, é operacionalizar essas ideias. Atuar, simultaneamente, nas esferas política (ambiente externo) e administrativa/operacional (ambiente interno). Buscando, firmemente, a consolidação do Sistema em bases sólidas. Passando da retórica à prática. Harmonizando os irretocáveis fundamentos conceituais que deram origem ao SUS, um dos maiores programas sociais do mundo, com o mais elevado nível assistencial. Priorizando, sempre, o Usuário. Este o desafio. Perfeitamente possível de ser vencido. Desde que haja criatividade, competência técnica e decisão política. UM OUTRO SUS É POSSÍVEL.