_Na íntegra está reproduzida abaixo a apresentação feita pelo Secretário de Saúde de Natal/RN, Dr. Luiz Roberto Leite Fonseca, na reunião do COSEMS (Conselho de Secretarias Municipais de Saúde do Rio Grande do Norte) no último dia 8 de outubro na cidade do Natal com presença do novo Ministro da Saúde. _
É uma oportuna abordagem, feita por quem vive o dia a dia do sistema de saúde brasileiro, opinando a partir da realidade local, com foco nas difíceis e nem sempre produtivas relações entre os poderes federal, estadual e municipal no contexto maior do Sistema Único de Saúde. É um texto, sem dúvida, aplicável à realidade de todo o país.
O atual modelo de gestão e as responsabilidades do pacto federativo na área da saúde (**Luiz Roberto Leite Fonseca -** Secretário Municipal de Saúde - Natal/RN (8/10/2015)
“Aquele que não tem tempo pra cuidar da saúde vai ter que arrumar tempo pra cuidar da doença.” (Lair Ribeiro).
Desde a criação do SUS temos fragilidades que embora detectadas não puderam de forma completa ainda ser vencidas. São diversos “calcanhares de Aquiles” ainda a serem superados. Subfinanciamento, precariedade e amadorismo na gestão, desvios de finalidade, entre outros. Mas o principal desses desafios é a tão sonhada e necessária definição das responsabilidades federativas no cumprimento do dever com a saúde.
Para materializar uma ação interfederativa regida de forma tripartite, alguns marcos foram fundamentais, como as NOBs (Normas Operacionais Básicas do SUS), as NOAs (Normas Operacionais de Assistência à Saúde), o debate do pacto pela saúde e agora, onde todos os Municípios do Rio Grande do Norte se tornaram plenos em gestão e recursos, temos o COAP (Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde), regido pelo Decreto 7.508/2011 que propõe a Organização do SUS, o planejamento, a assistência e a relação interfederativa.
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Estado do Rio Grande do Norte, em forma de elefante, com seus 167 municípios (10/2015)[/caption]
O COAP, como sinônimo de pacto federativo, é um acordo de colaboração, que visa organizar e integrar as ações e serviços de saúde dos entes federativos em uma região de saúde, locus da garantia da integralidade da atenção à saúde. O COAP visa melhor organizar a grave questão da integração das ações e serviços de saúde que nunca conseguiu alcançar a virtuosidade necessária ante a falta de elementos jurídico-sanitários que pudessem integrar serviços de modo responsável e mediante negociação federativa, ínsita ao SUS.
O COAP se constitui em um dos instrumentos capazes de transformar os quase cinco mil e seiscentos operadores sistêmicos da saúde pública em um sistema único! Mas ele não pode ou deve se transformar em um documento estático, mas sim constituir-se num vigoroso espaço de negociação da organização e funcionamento do SUS. Para isso é fundamental avançar nas responsabilidades sanitárias de cada ente. É fundamental a definição expressa das responsabilidades federativas, através de um planejamento regional ascendente, que ao invés de apenas “apagar incêndios”, permita a viabilização da região de saúde com lastro nos acordos firmados.
Faz-se necessário uma junção de ideias, potenciais e estruturas em busca de uma unidade, evitando através da organização e do planejamento, desperdício de recursos, redundância de serviços e consequente malversação do que já é historicamente escasso.
Uma das maiores iniquidades presentes desde o gênese do SUS foi à transferência de responsabilidades entre os entes, da união para estados e em especial aos municípios, sem que se observasse a necessidade imperiosa de transferir também os meios para atendê-las, a fim de que as desigualdades socioeconômicas e demográficas, além de peculiaridades com a ausência de estrutura tecnológica mínima e inexistência de profissionais suficientes para compor as escalas, pudessem se consubstancializar como fatores intransponíveis e indissolúveis.
A lei 8080, em seus artigos 15 a 18, definiu e balizou a repartição de competências entre os entes, mas desconsiderou a discrepâncias entre estes. Negligenciou o fato da extrema dificuldade de ser o “último executor”. A um imperativo dever de dar conta de todas as demandas locais, mas aliado ao princípio da integralidade, mas também das que são de outros entes. É na porta dos municípios que o “ seu João” vai bater.
A Constituição Federal dispõe em seu art. 30, VII, que os municípios cuidam da saúde pública, com apoio técnico e financeiro da União e dos Estados. Entretanto está também prevista a assunção do Estado a condição de executor desta em caso de incompatibilidade da ação ou serviço, com o porte econômico ou demográfico do município. Essa possibilidade excepcional acaba muitas vezes ocorrendo via de regra. A tentativa do estado em superar essa carência por parte dos municípios, num exemplo de “DESCENTRALIZAÇÃO POR AUSÊNCIA”, faz com que estes acabem tendo uma tentativa de atuação substitutiva ao papel dos municípios, uma “onipresença” nas mais variadas frentes, agindo como executor das políticas de saúde, e muitas vezes comprometendo seu próprio desempenho ou até mesmo culminando com “ineficiência” gerencial no seu papel precípuo de condutor, assessor, co-financiador e apoiador das políticas públicas de saúde.
Notadamente tivemos avanços significativos em termo de saúde pública, em especial no que tange a questão do acesso dos usuários aos serviços de saúde. Mas é inquestionável que alguns óbices não foram possíveis de superação por completo, como por exemplo, a precariedade da longitudinalidade e a ausência fluxos e de cuidados ininterruptos à saúde.
Nesse momento em que nos deparamos com a persistência dos problemas detectados, associada a uma crise econômica-social-moral sem precedentes na história recente do país, faz-se necessário uma rediscussão do vigente modelo de saúde. Cabe a consideração, ao modo do que pensa o Doutor em Saúde Pública Vitor Gomes Pinto, de que haja chegado o momento da “reinvenção” do Sistema Público de Saúde Brasileiro, não necessariamente no tocante aos seus conceitos basilares, mas sim na segurança da obtenção do financiamento necessário, na efetivação da tão sonhada e necessária descentralização e do planejamento integrado. Essa “reinvenção” se faz imperiosa em se considerando o fato de tantas vezes o SUS funcionar como um classico“não-sistema”, tamanha a desarticulação entre suas partes.
Onde estão os sanitaristas que lutaram na década de 80 pelo financiamento público da saúde, pela justiça e regionalização? Perdemos a capacidade de lutarmos, de mobilizarmo-nos, de indignarmo-nos?
Há um latente sofrimento municipal na sustentabilidade e financiamento do sistema de saúde nos moldes vigentes hoje. Cerca de 60% dos municípios do estado do RN, por exemplo, compromete mais de 20% dos seus recursos próprios com saúde, chegando em alguns casos a percentuais superiores a 30%. O próprio Estado também cumpre o estabelecido na lei 141, tendo aplicado no ano de 2014 aproximadamente 12,80% da sua receita corrente em saúde. Agora vemos, em nome de uma necessária revisão de gastos por parte da união, em face ao agravamento da crise econômica, mesmo considerando-se que o que se destina a saúde sequer atinge 4% do PIB, a possibilidade concreta de diminuição de 5,8 bilhões de reais dos recursos destinados à saúde apenas no teto da média e alta complexidade (MAC), devendo chegar a mais de 16 bilhões em 2016.
Nesse momento, há por parte dos municípios, ante a uma aparente tentativa de não percepção das especificidades constitucionais e legais para a efetivação das políticas públicas na saúde, quer seja pela União, por estados ou pelo judiciário, uma sensação de solidão. Implicabilidade solitária que vivemos, em detrimento da implicabilidade solidária que precisamos, solidariedade que será, por vezes, a única alternativa para se superar adversidades, como tão bem descreve Solane Maria Costa, ex-presidente do COSEMS/RN.
Há sofrimento para suster e financiar o sistema. É constante por parte do Ministério da Saúde a criação de políticas que tem, posteriormente, transferidas suas responsabilidades aos Municípios, em geral desacompanhada de mecanismos e custeio suficientes para sua manutenção nos moldes originalmente previstos, criando gastos para os entes que não mais possuem lastro. Um exemplo tácito foi a definição do piso dos Agentes de Endemias, onde sem considerar discrepâncias socioeconômicas e demográficas, estabeleceu-se para cima o patamar remuneratório e restringiu-se o número de profissionais custeados, muitas vezes para um quantitativo inferior ao que os próprios municípios já tinham. Há a preocupação com programa “MAIS MÉDICOS”, que a despeito da sua importância nesse momento, só no RN são cerca de 300 médicos, além da abertura de novas vagas em cursos de medicina, das residências médicas, do próprio REQUALIFICA, mas ainda é um programa de Governo, não de estado. Uma insegurança que amedronta. Se o governo acaba, o programa acaba? Voltaremos aos vazios nesta oferta profissional até que se atinja o número de graduados suficientes para ocupar as vacâncias?
O País que se orgulha de ter, ao menos em tese, o maior sistema de saúde público gratuito, universal, equânime e acessível do mundo, também carece de ter estabelecido, até mesmo para os órgãos de controle externo e em especial ao judiciário, que não podemos ter o céu como limite. É chegado o momento de o país dizer qual o SUS que ele quer ter, mas ainda mais importante do que isso, qual o SUS que ele pode ter. Não é possível padecer exclusivamente do judiciário a decidir como e quanto das novas tecnologias deve ser incorporado ao escopo de responsabilidades. É necessário decidir se se permitirá, em detrimento do interesse e necessidades do coletivo, o sobrepujar do acesso individual judicializado, que busca e muitas vezes alcança uma medicina caríssima, por vezes abusiva em novas e atraentes tecnologias, embora sem evidências técnicas de efetividade.
Tem-se a impressão, parafraseando Terezinha Rêgo, Secretária Adjunta de saúde do Município de Natal/RN, que restou aos municípios a Governança sobre o SUS, mas sem a mínima condição de Governabilidade.
Desde a PEC 29 até a sua efetivação na forma da lei 141, expectou-se a definição expressa de percentuais obrigatórios em termos de comprometimento e aplicação de recursos financeiros por parte de cada um dos entes. Mas a União continua engatinhando nesse aspecto, comprometendo 3,9% do PIB com saúde pública quando já deveríamos ter atingido ao menos 8% na busca da tão sonhada “saúde + 10”. No que tange aos Estados, não obstante o conhecimento que a crise financeira é igualmente severa, faz-se imperiosa a necessidade de, se não há possibilidade de ampliação de parcerias e custeio, aos menos de se assegurar, sem contingenciamento, as transferências pactuadas na assistência básica e farmacêutica, bem como a continuidade dos repasses das contrapartidas obrigatórias em programas prioritários como UPAS, SAMU 192 e Termos de Cooperação entre Entes Públicos (TCEP).
Não nos permitamos retroceder! Não nos permitamos que seja retirado, sob nossos olhos, o SUS como concebemos e contribuímos para construir! A Saúde Pública universal e Gratuita é o maior fator de inclusão social desse país. Se esse é o momento de escolhas e cortes, de austeridade e contenção de gastos, que façamos obviamente as escolhas corretas. Que possamos assegurar a comida na mesa dos que tem fome, a água no copo dos que tem sede, e a saúde no corpo de todos, a fim de que esse mesmo corpo se mantenha são, e não percamos o resquício da sanidade que ainda temos em nossas mentes.