A Organização Mundial da Saúde está colocando todas suas fichas no pano verde e rude da fortuna com uma aposta: Universal Health Coverage – UHC, que em português pode ser traduzida como Cobertura Populacional em Saúde – CPS, pela qual cada pessoa deverá ter acesso a cuidados de saúde sem enfrentar dificuldades financeiras para custeá-los (OMS, 2010). Dessa vez sim, para todos.
1. UHC e ALMA-ATA
É uma promessa que já foi feita em Alma-Ata, a capital do Cazaquistão, em 1978. Então, representantes de 134 países e 64 organizações internacionais reconheceram o acesso universal a cuidados à saúde como um direito humano fundamental, comprometendo os governos nacionais a assumir a Atenção Primária à Saúde –APS – e a Promoção da Saúde para o conjunto da população como uma obrigação a ser financiada com recursos públicos. O consenso de Alma-Ata, tão brilhantemente concebido e concretizado, logo perdeu a unanimidade inicial e passou a enfrentar pesados obstáculos, claudicando perante a ofensiva avassaladora do neoliberalismo favorecida pelos longos mandatos de Ronald Reagan na presidência dos Estados Unidos (1981-1989) e de Margareth Thatcher como 1ª. Ministra do Reino Unido (1979–1993). Numa mudança radical de atitude, ao invés da viabilização da APS com recursos públicos permitiu-se que as forças de mercado passassem a ditar as regras. Veio, então, a onda da privatização, a liberalização do comércio de medicamentos, o estímulo à venda direta de serviços e o incentivo ao mercado privado com a transformação de pacientes em consumidores, alastrando-se pelo setor saúde mundo afora uma febre de precoce descentralização (Rowden, 2013[2]), esta com o apoio de forças progressistas interessadas em fortalecer o nível local e a participação comunitária. Alertas de que os mais pobres não poderiam pagar pelos cuidados de que necessitassem foram ignorados. Seguiram-se trinta anos de políticas neoliberais causando imensos prejuízos especialmente às áreas de saúde e de educação. O Sistema Único de Saúde – SUS –, aprovado com base na Constituição brasileira em 1988 (Brasil, 1989; 1990) surgiu no auge dessa onda que, inevitavelmente, condicionou sua evolução.
Afinal, nos últimos suspiros da primeira década dos anos 2000 a maré desfavorável foi revertida, dando novo alento às políticas de caráter social (Carrin et al, 2008), do que se aproveitou a Organização Mundial da Saúde para apresentar a Universal Health Coverage como “o mais poderoso instrumento de saúde pública que é possível oferecer” (OMS, 2010). No entanto, UHC não é Alma-Ata. Nem poderia ser, pois os tempos são outros, o contexto é distinto. O exame dos estudos e dos textos mais recentes sobre o tema revela diferenças e perspectivas preocupantes, inclusive para o Brasil em relação ao seu sistema de saúde. Desde logo, ficou claro que os dois sistemas de atenção à população mais tradicionais – o “modelo beveridgiano” financiado por impostos como no Sistema Nacional de Saúde inglês ou no SUS e o “modelo bismarckiano” baseado em taxas sobre a folha de salários, como na Alemanha (e na previdência social brasileira)[3] – já “não são úteis para decisão política” (OMS, 2010). No dizer de Giedion (2013) e de Lagomarsino (2012) “a dicotomia Beveridge/Bismarck não mais é adequada para descrever os sistemas de saúde de hoje, porque eles são muito mais diversos e complexos, de maneira que os esquemas de UHC não se enquadram nessas categorias”. O SUS, que em seus primórdios constituiu-se essencialmente em um regime beveridgiano, no dizer de Eugenio Vilaça (SaúdeWeb, 2012; Mendes, 2011), transformou-se gradativamente em um modelo segmentado, cada vez mais próximo do que é o sistema norte-americano.
Os teóricos da UHC dizem que esta não implica nem advoga qualquer sistema de organização de sistemas de saúde em particular, assim como não tem preferência pelos esquemas tradicionais ou inovadores de financiamento, desde que assegurem os recursos necessários. Desta maneira tratou de evitar, entre outros, o debate sobre fontes regressivas que penalizam os mais pobres como os impostos sobre o consumo e IVA ou progressivas que exigem maior contribuição dos mais ricos. Uma vez que a diretora da Organização é chinesa, é possível que tenha recordado a famosa e pragmática afirmativa de Deng Xiaoping de que não importa a cor do gato, desde que cace o rato. Igualmente não faz parte da discussão a atual ofensiva de governos conservadores europeus ─ por exemplo no Reino Unido, Espanha, Portugal ─ sobre os remanescentes regimes beweridgianos de estruturação universal dos cuidados à saúde.
A guerra, em relação ao financiamento, concentrou-se no combate aos pagamentos diretos, do bolso do contribuinte, pois estes podem obrigar a gastos ditos catastróficos, relacionados a doenças e acidentes de alta gravidade e custos muito elevados, com potencial para conduzir o indivíduo e a família ao empobrecimento. A recomendação principal está direcionada ao partilhamento dos riscos financeiros pela sociedade e à adoção de regimes de pré-pagamento em que as pessoas contribuem antes da ocorrência da doença por meio de impostos, descontos sobre os salários ou seguros de saúde. A OMS sugere, ainda, mecanismos que chama de inovadores como a taxação sobre produtos nocivos à saúde, turismo, transações cambiais, grandes fortunas ou empresas mais lucrativas e sobre movimentações financeiras como na extinta CPMF no caso brasileiro. É desejável a existência de um fundo comum para o dinheiro da saúde (OMS, 2010; Lagomarsino, 2012; Giedion, 2013).
2. A NOVA ONDA: EXEMPLOS INTERNACIONAIS
No intenso esforço que vem sendo feito para consolidar sistemas correspondentes à filosofia predominante da UHC, destaca-se o empenho com que vem atuando o Banco Mundial, exatamente a instituição responsável pela implantação dos princípios do neoliberallismo no mundo. Seus ideólogos chegaram a escrever, com notório exagero, que estamos diante de uma terceira revolução da saúde. Depois da demográfica e da epidemiológica, teria chegado a hora e a vez de definir como a saúde é financiada e como os sistemas de saúde são organizados (Rodin et de Ferranti, 2012). Secundando à publicação de vários textos na edição de setembro do ano passado da revista britânica The Lancet (2012), o Banco Mundial lançou a UNICO Study Series, específica para o tema da UHC, que inclui o paper de Ursula Giedion (Giedion et al, 2013) reunindo informações detalhadas de dezesseis países. Embora conste, na tabela final, um resumo sobre o Brasil, a ênfase recai nos países considerados como modernos modelos para a universalização do setor, principalmente na Ásia onde se destacam Filipinas, Indonésia, Índia, Tailândia e na África que comparece com os casos de Ruanda, Nigéria e Gana.
As experiências são as mais variadas possíveis, mostrando a amplitude como é vista a proposta da UHC. O quadro a seguir mostra apenas algumas das propostas e práticas mais divulgadas. Examinando a situação do financiamento em nove países, Lagomarsino (2012) detectou partipações diretas da população com pagamentos do próprio bolso em até 43% no Quênia, Gana, Ruanda e Indonésia e acima de 50% no Mali, Vietnã, Nigéria, Filipinas e Índia, em todos os casos com variações muito modestas nesse quesito desde a colocação em funcionamento das respectivas reformas do setor saúde.
Experiências de Cobertura Populacional em Saúde (Universal Health Coverage)
País
Iniciativa
Bangladesh
A população paga pelo menos 50% dos custos para cirurgias, consultas e medicamentos. Serviços são disponibilizados na rede pública e por prestadores ligados a múltiplos planos privados de saúde.
Camboja
Com apoio da cooperação belga, o Fundo de Equidade em Saúde (FES) procura viabilizar serviços básicos aos mais pobres. Grávidas recebem, em complementação ao FES, cinco vauchers (cupons) a serem gastos em visitas prévias aos centros de saúde ou após o parto.
China
Serviços universais oferecidos pelos médicos de pés descalços foram desativados desde 1978 e substituídos pelas forças de mercado. Pagamentos do próprio bolso chegaram a responder por 61% dos gastos nacionais com saúde. Hoje 1/3 do custeio das ações de saúde cabe às pessoas e 1/3 aos fundos de previdência. A Cooperativa de Serviços Médicos Rurais visa proteger os mais pobres e o novo Plano Quinquenal privilegia a saúde e encoraja a competição entre prestadores. Prevê-se uma longa marcha rumo à UHC na China.
Cingapura
Tido como um dos mais eficientes sistemas de saúde, o Medisave, Plano de Seguridade Nacional, tem como característica que nenhum dos serviços de saúde é gratuito. As pessoas recebem um subsídio do governo depositado em conta bancária específica que complementam para custear os serviços de que necessitam.
Filipinas
A PhilHealth (Corporação de Seguro Saúde) criou rede de unidades locais e expandiu contribuições governamentais para beneficiar os pobres (4,4 milhões de novas famílias de baixa renda abrangidas até 2010).
Gana
O Esquema Nacional de Seguridade em Saúde recolhe e administra fundos de seguro-saúde e de impostos, comprando serviços privados e públicos oferecidos a todos. Pessoas até os 18 anos ou com mais de 70, além de indigentes e grávidas, estão isentas de pagamentos.
Índia
Programa de Seguro Saúde para empregados do setor formal e RSBY – Rashtriya Swasthya Bima Yojana – para a população pobre (cobre 300 milhões de pessoas) são os esquemas mais importantes. Prestadores de serviços são públicos e privados, com acesso via smartcards.
Indonésia
Governo custeia programa de seguro social de saúde para os pobres (Jamkesmas), além de apoiar esquemas de seguro-saúde para trabalhadores (Jamsostek) do setor formal e oferecer serviços comunitários. Planos de Saúde privados são relevantes. A proposta é reunir tudo em um só fundo manobrado pelo governo com múltiplos prestadores.
México
A aposta mexicana para atingir a UHC se fundamenta em três seguros sociais de saúde: o do IMSSS (Inst. Mexicano de Seguridad Social) para trabalhadores, o ISSSTE para servidores públicos, ambos detendo redes de prestadores próprios e privados, e o SPS ou Seguro Popular de Saúde que acessa a rede pública e é financiado por três fontes públicas: uma quota social (a mesma que o Estado paga por beneficiário do IMSSS), um aporte solidário e um federal, sendo que estas duas juntas dobram o valor da quota social, com o que apenas os beneficiário que dispõem de renda suficiente pagam os prêmios. Há um catálogo de serviços essenciais e outro de serviços de alto custo limitando o acesso.
Nigéria
O Sistema Nacional de Saúde está estruturado em três programas direcionados ao Setor Formal, ao Setor Informal e aos Grupos Vulneráveis. A prestação de serviços é intermediada pelas Organizações de Manutenção de Saúde (Planos de Saúde ou HMO como são conhecidas também nos Estados Unidos). Os pertencentes aos estratos vulneráveis não pagam prêmios que são subsidiados pelo governo.
Ruanda
Sistemas inteiramente gratuitos e depois serviços em bases de mercado se tornaram inviáveis. Hoje as Mútuas de Saúde (Mutuelle de Santé), o Programa de Seguridade de Saúde de Ruanda e o Seguro Médico Militar estão abertos a seus segurados e a contribuintes voluntários, contratando os serviços nas redes pública e privada com subsídios aos mais pobres por parte do governo. O sistema cobre em torno de 80% dos ruandeses.
Tailândia
Política de “30 Bath”, com co-pagamento desse valor (cerca de 1 dólar) por visita ambulatorial ou hospitalar foi aplicada nos primeiros anos aos não inscritos na Seguridade Social. Hoje o financiamento se dá via impostos e contribuições de 4,5% sobre salários (3% patrões e 1,5% empregados) constituindo um fundo central manejado no esquema de pagador único (single-payer) pela Agência Nacional de Seguridade Social. País em desenvolvimento é tido como exemplo de sucesso na cobertura populacional por ter aplicado em saúde (Boa Saúde a Baixo Custo) parte realmente significativa dos novos recursos obtidos na fase de boom econômico, nos anos 80.
Turquia
O Programa de Transformação da Saúde instituiu um seguro compulsório nacional do qual só os mais pobres estão isentos. Saúde e educação receberam recursos importantes no período de boom econômico (o que não sucedeu no Brasil), um Serviço Civil Obrigatório foi instituído e os médicos foram estimulados a atender em lugares distantes a pessoas mais pobres. O Programa de Medicina Familiar está na base da atenção e os serviços são gratuitos para jovens até 18 anos e eventos catastróficos.
Fontes: Gedion et al (2013); Gómez Dantés et Ortiz (2004); Sosa-Rubi et al (2009); Galarraga et al (2010); Lagomarsino et al (2012); Hanvoravongchail (2013); Liang et al (2013); Thabrany (2012); Haseltine, 2013; Simmonds et Hort, 2013; Menon et al, 2013.
3. OPORTUNIDADES DE MERCADO
Uma vez que a proposta da UHC surge em aberto, aceitando uma ampla variedade de soluções com o foco no aumento da população protegida, mesmo que condicionada a não exigência (ou a sua significativa redução) de pagamentos pessoais e à oferta de serviços de qualidade para as camadas mais desfavorecidas de cada sociedade, a iniciativa privada como de hábito se apresta a ocupar os espaços disponíveis. No jogo que agora começa a se intensificar, as forças de mercado podem ser novamente as vencedoras.
Acompanhando a movimentação do Banco Mundial e de outras agências financeiras internacionais, o grupo britânico ligado à revista The Economist por meio da Divisão de Saúde de sua Unidade de Inteligência (Economist Intelligence Unit, 2013a, b) mostra-se extremamente ativo. Ao anunciar a elaboração de um White paper intitulado “Universal health care in Indonesia: opportunities & challenge ahead”, o grupo descreve essa nação como tendo a quarta maior população do mundo e uma pujante economia que oferece muitas oportunidades para provedores e comerciantes interessados em mercados para expandir seus negócios. Diante das recentes reformas no setor público voltadas a proporcionar UHC a todos os indonésios até 2019, a EIU esclarece os desafios e perspectivas que se abrem para quem opera nas indústrias de medicamentos e de insumos médicos.
O mercado indonésio do setor saúde se mostra atrativo também para a AMCHAM – American Chamber of Commerce in Indonesia (2013) que convidou o professor Hasbullah Thabranny, o pai da UHC no país, para explicar porque está transformando o sistema nacional de saúde no maior “single-payer” da Ásia. Para Thabrany (2013), mesmo que o regime de planos de saúde privados se mantenha fornecendo benefícios suplementares, transformar o INA-CARE no único comprador e contratante de serviços para uma população que chegará a 257 milhões de pessoas daqui seis anos é um feito sem dúvida formidável e que dará novas e espetaculares chances de enriquecimento para os que se decidirem a investir no ramo.
Com uma visão de negócios ainda mais ampla, a EIU promoverá o seminário “Cuidados de Saúde na Ásia” - Health Care in Asia 2014 (EIU, 2013b) em março próximo reunindo vários ministros de saúde no belíssimo Hotel Renaissance de Bangkok para abordar temas como o caminho trilhado pela Tailândia para a UHC, a introdução de cuidados de qualidade em comunidades de baixa renda, a China como um sistema de saúde em transição. “Uma janela única de oportunidades foi aberta”, enfatizam os organizadores.
Como se observa, retorna ao tabuleiro o tema do “single health payer” ou pagador único em saúde, mas com uma roupagem inteiramente renovada pois ao invés dos tradicionais sistemas únicos de saúde inteiramente a cargo dos governos, agora acontece num cenário totalmente atomizado, com infinitos participantes no lado da oferta de serviços. Destaca-se que o termo se aplica exclusivamente ao sistema de financiamento, referindo-se a uma só entidade atuando como administradora, ou pagadora – uma organização governamental que coleta contribuições de todas as fontes formando um fundo que banca todos os gastos em saúde. Isto simplifica enormemente o sistema, argumentam seus defensores, pois um médico em sua clínica privada, por exemplo, não mais terá que preencher dezenas de formulários para atender as exigências de cada plano de saúde ou de cada instituição. Bastará, para qualquer paciente, apresentar a conta ao Ministério ou à Agência pagadora. Não por acaso o assunto está provocando forte discussão nos Estados Unidos, onde a organização Médicos para um Programa Nacional de Saúde (Physicians, 2013) assumiu a bandeira do Single Payer junto com a do orçamento global por hospital, argumentando que se trata do mais simples e eficiente plano de atenção à saúde que o Congresso poderia implementar.
Vermont, o primeiro estado norte-americano a adotar um mecanismo de single payer, explicitou que o termo “cuidados universais à saúde” significa um programa de seguro nacional que se concretiza por meio do modelo de single payer (Vermont, 2013). Lembra que no Sistema Nacional de Saúde inglês os prestadores são públicos, mas no Canadá costumam ser privados. Na verdade, admitem-se tanto um como o outro bem como uma combinação de ambos, como ocorre p.ex. na Indonésia e na Tailândia. É importante lembrar que no Brasil da segunda metade do século passado a previdência social funcionava como um single payer e o Inamps deixou de existir em boa parte por não ter sido capaz de impedir que expedientes de massiva corrupção contaminassem suas contas.
4. CONCLUSÕES E REPERCUSSÕES PARA O BRASIL
Os estudos internacionais sobre UHC têm virtualmente ignorado o Sistema Único de Saúde brasileiro. No já referido texto de Giedion (2013) consta que o “Brazil health insurance system tem sido descrito como uma combinação entre um sistema público único nominal e um amplo e ativo sistema privado”. Escrevendo também para o Banco Mundial, Coutolenc e Dmytraczenko (2013) dizem que a cobertura universal permanece no centro do desenho e dos valores do SUS e foi uma aspiração fundamental da reforma da saúde nos anos 1980, mas hoje mais de 25% da população é coberta por planos de saúde privados e entre 10% e 15% continua pagando as despesas do próprio bolso. O SUS, segundo os autores, expande-se muito lentamente nas mais populosas áreas urbanas e nas regiões metropolitanas, enfrentando velhos e novos desafios para sua consolidação e futuro desenvolvimento.
Uma das razões para esta colocação em segundo plano do caso brasileiro é a opção pela retirada de apoio aos sistemas clássicos de estruturação dos sistemas nacionais de saúde. O SUS continua sendo, em boa parte, um regime beveridgiano e, assim, está fora de moda. É, em boa parte, o que está levando os mais tradicionais modelos mundiais – no Reino Unido, na Espanha, em Portugal entre outros – a enfrentar terríveis dificuldades para se defenderem de ofensivas de governos conservadores. Na Inglaterra, a administração Cameron esforça-se por fazer o que sua correligionária Margareth Thatcher não conseguiu: descaracterizar o National Health Service.
Isolado na nova onda da UHC/CPS que feito um tsunami se espalha mundo afora, o SUS corre o risco de perenizar e agravar suas dificuldades que têm causas conhecidas: a má vontade e o boicote das forças neoliberais logo após a sua instituição; o desfinanciamento crônico não corrigido nem quando o Brasil se beneficiou, nos últimos dez anos, do período de boom financeiro internacional; a falta de apoio governamental e a não correção dos problemas criados pela descentralização precoce do sistema. Mais recentemente, embora todo o destaque trazido pelas manifestações de rua de junho deste ano, o enfrentamento e a resolução dos verdadeiros problemas de fundo que afetaram e continuam afetando o SUS foram uma vez mais diminuídos e deixados para depois por iniciativas diversionistas como a Lei do Ato Médico e o programa Mais Médicos cujos efeitos mais notórios foram o esgotamento das energias dos litigantes (governo e categoria médica) e o fornecimento de combustível para a campanha eleitoral vindoura.
O sistema brasileiro de saúde realmente não conseguiu ser único nem obteve apoio popular substancial, mas produziu experiências e alcançou vitórias de maneira alguma desprezíveis. Soluções do tipo das que estão sendo levadas adiante com grande suporte de organizações financeiras internacionais, como nos casos da Indonésia, da Nigéria, das Filipinas para apenas citar nações de grande porte, escancaradas para a prática privada, são pouco compatíveis com o projeto original do SUS e com o que dele se espera de ora em diante, inclusive com a interrupção da tendência que está levando o país para o caminho do modelo segmentado norte-americano.
Não se sabe que futuro está reservado para a proposta de UHC em nível global e em especial no Brasil. A abertura de todas as portas para o livre exercício das práticas privadas e para o chamado setor de saúde suplementar tem o nítido aroma da permanência do domínio sobre o setor das forças de mercado, tão influentes nas três décadas de reinado do neoliberalismo. O entusiasmo incontido que caracteriza a visão e a acolhida pelo setor privado ao se dar conta da expansão de oportunidades de negócios a serem explorados é um sintoma claro dos novos tempos que virão de ora em diante. Um corolário desta “inovadora” visão de mercado ─ o desprestígio aos sistemas públicos nacionais de saúde como o inglês e o brasileiro entre tantos outros ─ não pode ser aceito sem qualquer reação.
O axioma, comentado ao final do item 1 deste documento, de que “o movimento de UHC não prefere, em princípio, qualquer mecanismo de captação de recursos, desde que forneça dinheiro suficiente e que as contribuições da população sejam satisfatórias e justas” (Giedion, 2013) na prática está dizendo que quase tudo é aceito e não estabelece limites aos arrecadadores de tributos que em sua avidez já levaram a países como o Brasil a limites intoleráveis de cobrança de impostos. O episódio do desvio das contribuições da antiga CPMF (Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira, ou “imposto do cheque”), nitidamente regressiva por penalizar da mesma forma pobres e ricos, que originalmente se destinava à saúde e foi duramente combatida até ser eliminada, é esclarecedor de como a resistência da sociedade pode impedir o uso indiscriminado da tributação.
A estratégia Universal Health Coverage/Cobertura Populacional em Saúde representa um caminho a ser, sem dúvida, percorrido, mas sem abrir mão das conquistas acumuladas pelos sistemas públicos nacionais e em particular pelo Brasil no último quarto de século. Já não há como retornar aos modelos originais de Beveridge ou de Bismarck. No entanto, ambos persistem como elementos de referência fundamental e como pilares de sustentação para os novos formatos que estão sendo propostos. Os resultados de uma abertura por demais ampla do setor aos interesses de quem melhor puder concorrer por suas benesses dificilmente será favorável aos usuários que, direta ou indiretamente, respondem pelas fontes de custeio.
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[1] Doutor em Saúde Pública. Membro do Observatório da Saúde do Distrito Federal. Outubro/2013.
[2] O economista ingles Rick Rowden, um critico ácido do neoliberalismo é autor do livro “The deadly ideas of neoliberalism: how the IMF has undermined public health and the fight against AIDS”, publicado pela editora Zed Books (Londres, 2009).
[3] Lorde William Henri Beveridge, expoente do idealismo liberal, criou em 1941 o “Plano de Seguridade Social e Serviços Correlatos” que serviu de base para o desenvolvimento do Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido. Otto Von Bismarck, o chanceler de ferro, ao instituir o seguro doença tornou-se o inspirador dos regimes de previdência social na Alemanha e depois em todo o mundo.